РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ И НЕОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА У ВЗРОСЛЫХ
ВВЕДЕНИЕ
Доля травмы позвоночника составляет 3-5% в структуре закрытой травмы и 5,5%-17,8% - среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У 50% пациентов позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) сочетается с повреждениями других органов и тканей.
1. КЛАССИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ДРУГИХ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
Различают три вида повреждений: 1) позвоночную травму или неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба, спинного мозга и (или) других нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Нейрохирургам, как правило, приходится лечить больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Поскольку повреждения спинного мозга и травмы позвоночника могут быть независимо друг от друга, принято рассматривать классификации их повреждений раздельно.
1.1. Классификация повреждений спинного мозга и других нервно- сосудистых образований позвоночного канала.
Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз.
Одни виды травмы спинного мозга лечатся консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) - оперативно. Различают:
- Сотрясение спинного мозга.
- Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозгового нерва
- легкой степени;
- средней степени;
- тяжелой степени;
- Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозгового нерва.
- Частичный перерыв спинного мозга.
- Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или корешков спинномозгового нерва.
Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее.
Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах.
Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.
1.2. Классификация повреждений позвоночника.
Повреждения позвоночника подразделяют на: 1) ушиб позвоночника; 2) частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента; 3) самовправившийся вывих позвонка; 4) разрыв межпозвонкового диска; 5) вывихи позвонков; 6) переломо-вывихи позвонков; 7) переломы позвонков.
Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба.
Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие повреждения предлагаем называть множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и изменять вариант доступа.
Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов лечения.
Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы (Р. Маgеr1, еt а1, 1994). Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений, с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа "А" к типу "С", так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессия, дистрак-ция (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевое скручивание.
Повреждения типа "А" наблюдаются при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (АЗ) переломы тел позвонков.
Повреждения типа "В" формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.
Повреждения типа "С" возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до СЗ) деформации позвоночного канала (приложение 1).
Для определения стабильности повреждений используют классификация F. Denis (1983), основанную на понятии о трех u1084 механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки.
Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.
С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же, принимая во внимание степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и степень смещения позвонков определяют алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (Р. Мауег, еt аl, 1996), учитывая: (табл. 1):
1. Число поврежденных столбов.
2. Степень смещения позвонков друг относительно друга (при смещении более 25% - необходима стабилизация).
3. Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации при угловой деформации позвонка более 11° в шейном отделе, 40° - в грудном и 25° - в поясничном отделе - показана стабилизация позвоночника. При снижении высоты тела более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств.
4. Сдавление позвоночного канала (при сужении более 25% - показана декомпрессия).
5. Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы.
Таблица № 1 СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Ранг
Количество
Смещение
Угловая деформация
повреждения
поврежденных столбов
позвонков
позвоночного столба
позвоночника
1
1 столб
нет
нет
2
2 столба
менее 25 %
< 1 1 °шейный < 40° грудной
< 25° поясничный
3
3 столба
более 25 %
> 11° шейный > 40° грудной
>25° поясничный
Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга - то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.
Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга - то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга.
Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2 или 3 рангов то показано консервативное лечение.
С учетом приведенных классификаций повреждения позвоночника и спинного мозга классификация позвоночно-спинномозговой травмы выглядитследующим образом:
1.3. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы
по типам
1. Изолированная ПСМТ
2. Сочетанная ПСМТ
3. Комбинированная ПСМТ
по срокам
1. Острый период (первые 3 суток)
2. Ранний период (от 3 суток до 3-4 недель)
3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)
4. Поздний период (более 3 месяцев)
по степени нарушения целостности покровов
1. Закрытая
2. Открытая
3. Проникающая
по характеру повреждения позвоночника
1. Стабильная
2. Нестабильная
переломы позвоночного столба - по механизму образования
1. Компрессионные (тип А)
2. Дистракционные (тип В)
3. Ротационные (тип С)
по виду повреждения позвоночника
1. Ушиб позвоночника
2. Переломы позвонков
3. Вывихи позвонков
4. Самовправившийся вывих позвонка
5. Переломо-вывихи позвонков
6. Спондилоптоз
7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата
позвоночного двигательного сегмента
8. Разрыв межпозвонкового диска
по характеру повреждения спинного мозга
1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)
2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и\или спинномозговых нервов)
по видам повреждения невральных структур
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов
- легкой степени
- средней степени
- тяжелой степени
3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов
4. Частичный перерыв спинного мозга
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых
нервов
по характеру компримирующего субстрата
1. Субдуральная гематома
2. Эпидуральная гематома
3. Внутримозговая гематома
4. Кости или костные отломки
5. Травматическая грыжа диска
6. Инородное тело
по локализации
1. Повреждения шейного отдела позвоночника
2. Повреждения грудного отдела позвоночника
3. Повреждения поясничного отдела позвоночника
4. Повреждения крестцового отдела позвоночника
5. Множественные повреждения позвоночника
6. Многоуровневые повреждения позвоночника
7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба
На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими данными диагностируют характер повреждения позвонков, сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.
2. ДИАГНОСТИКА ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
2.1 Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы.
Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации следует расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие повреждения позвоночника на всех уровнях (стандарт).
Диагностический алгоритм при травмах позвоночника включает следующие этапы:
а) опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия;
б) осмотр и пальпация больного;
в) определение неврологического статуса пациента;
г) инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвороди-намическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).
Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.
2.1.1 Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.
Выяснение механизма травмы позволяет целенаправленно выявлять травму позвоночника, облегчает диагностику локализации и характера повреждения. Если пациент не помнит обстоятельства происшествия, то исключают черепно-мозговую травму. При расспросе больного необходимо выяснить все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Так же необходимо выяснить наличие у пациента в анамнезе травмы или заболевания позвоночника
2.7.2 Осмотр и пальпация
Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного исследования других органов и тканей для исключения сочетанных повреждений. Обращают внимание на отсутствие или слабость движений в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение мышц брюшной стенки и т.д.
Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить болезненные места, крепитацию отломков, изменение оси остистых отростков и увеличение расстояния между ними. Определять патологическую подвижность позвоночного столба нельзя, т.к. это неизбежно приведет к более тяжелым повреждениям и не только нервной ткани, но, возможно, сосудов и других органов.
Врач должен производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. Выявив повреждения других органов и систем, следует как можно быстрее привлечь смежных специалистов и с ними обсудить место и способы обследования, а в дальнейшем и лечебную тактику. При тяжелой сочетанной травме, при повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.
2.7.5. Неврологическое обследование
При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений (опция). В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга.
Выбрано 5 сегментов для верхних (Сз-ТО и 5 сегментов для нижних (1,2-81) конечностей (см. приложение 2 - карта осмотра).
Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 – активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления.
Силу мышц оценивают с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить её в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, Сз - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, Сз - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, Сз - мизинец, Т1 - медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Тз -третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т6-Т9 - соответствующие межреберные промежутки, Т10 - уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 - паховая складка, L1 – половина расстояния между Т12 и L2, L3 - середина передней поверхности бедра, Lз - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава, L1 – латеральная поверхность пятки, L2 - подколенная ямка по средней линии, Lз - седалищный бугор, L4.5 - перианальная зона.
Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 – отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность.
Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.
Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея.
Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения - полное или нет.
При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения. Для более полной характеристики неврологического статуса определяют также:
а) Наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).
б) Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при отсутствии иннервации другим - приведет к слабости. Двигательный уровень определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов.
в) Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.
г) Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальней неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функцией с двух сторон - зона частичного поражения. Под дерматомом понимают область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.
По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 типов:
Тип А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности. Тип В - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5. Тип С - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Тип В - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.
Тип Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
В классификации используют следующие определения.
Тетраплегия - потеря функций рук, ног, туловища, тазовых функций, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.
Параплегия - потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.
Тетрапарез - нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.
Парапарез - нарушения функций рук или ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, повреждения конуса или корешков конского хвоста.
Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными.
Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.
Повреждение спинного мозга может быть полным (анатомическим или функциональным за счет спинального шока) и неполным (сотрясение и ушиб спинного мозга).
Сотрясение спинного мозга проявляется легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков.
Ушиб спинного мозга - это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток.
Спиналъный шок: отсутствие функции спинного мозга в зоне травмы в течение 3-30 дней в результате его отека, ушиба и, возможно, запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток. Поддерживается микро- и макротравматизацией спинного мозга при нефиксированных нестабильных переломах позвоночника и\или при продолжающейся его компрессии.
Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром - повреждение встречается только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром - нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста - вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.
2.2. Инструментальные методы диагностики повреждения позвоночника и
спинного мозга в остром периоде.
Главная задача врача - отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Наличие в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы спинального шока, для которого характерна арефлексия и атония парализованных мышц, невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов, заставляет использовать для дифференциального диагноза инструментальные методы исследования. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер и причину компрессии, особенности повреждения позвоночника. Только некоторые виды ранней (не острой) компрессии мозга могут не сопровождаться спинальным шоком: сдавление гематомой, вторично сместившимися поврежденными костнохрящевыми структурами, прогрессирующим неуправляемым отеком спинного мозга. В этих редких случаях появление и (или) нарастание спинальноq симптоматики возникает после «светлого промежутка» в клиническом течении заболевания. Поэтому у каждого больного с позвоночно-спинномозговой травмой нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями.
До операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:
А. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный, крестцовый).
Б. Характер повреждения позвонка (позвонков):
а) количество поврежденных позвонков;
б) наличие и степень повреждения тела позвонка (степень компрессии или её отсутствие, линии переломов, отломки и направление их смещения, кровоизлияние в тело позвонка);
в) переломы дужек, суставных и\или поперечных отростков, направление линии перелома и локализацию смещенных отломков;
г) вид перелома (стабильный или нестабильный);
д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения и величину выпавшего фрагмента (в просвет позвоночного канала, внедрение в тело позвонка, смещение в сторону позвоночной артерии или кпереди от позвоночного столба);
е) наличие гематом в просвете позвоночного канала, наличие и характер изменений в спинном мозге и его корешках.
ж) степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами, иными инородными телами, эпи-, субдуральными или внутримозговыми гематомами);
В. Состояние позвоночного столба:
а) степень деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);
б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой», неполный);
в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба.
г) состояние связочного аппарата;
На основании этих данных определяют:
1. Срок операции (от момента поступления пострадавшего) в зависимости от его состояния и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме в зависимости от наличия и выраженности наружного или внутреннего кровотечения, характера повреждения внутренних органов или перелома костей конечностей, особенно бедра или костей голени);
2. Объем операции на позвоночнике и спинном мозге (передняя или задняя декомпрессия спинного мозга, способ и вид фиксации позвонков и пр.);
3. Наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его радикальность.
Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, т.к. спинальный шок, а также медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Эти же причины затрудняют и прогноз заболевания для каждого конкретного больного.
Для ответа на поставленные вопросы (кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс.
3). Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности:
а) Спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов u1080 и дополнительно через рот - для шейного отдела (стандарт).
b) Спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростча-тых суставов и межпозвонковых отверстий).
с) Рентгеновская компьютерная томография (КТ) (стандарт).
d) Поясничная пункция с ликвородинамическими пробами.
е) Миелография восходящая или нисходящая.
g) КТ-миелография. Продолжение »
-->
