Распределительный шок. ШОК

ШОК

Ronald S. Walton, D.V.M.

1. Дайте определение шока у мелких животных.

Шок — это состояние критического дисбаланса между доставкой кислорода и питательных веществ клетке и их внутриклеточной утилизацией. Шок может развиться при любом синдроме, болезни или повреждении в результате критического снижения эффективного кровотока, которое приводит к нарушению клеточного метаболизма и, в конечном итоге, к гибели клетки. Нераспознанный шок вызывает полиорганные нарушения и недостаточность, заканчивающиеся смертью.

2. Какие неотложные меры по выведению пациента из шока?

Три наиболее важные концепции борьбы с шоком суммированы в акрониме ВИП:

В — Вентиляция, обеспечивающая проходимость дыхательных путей, максимальную оксигенацию и кислородтранспортную функцию крови. И — Инфузия жидкости для восполнения сосудистого объема. П — Поддержка насосной (Помповой) функции сердца для восстановления сердечного выброса и кровотока.

3. Назовите 4 патофизиологических типа шока.

1) гиповолемический; 2) кардиогенный; 3) распределительный; 4) обструктивный.

4. Приведите примеры каждого из 4-х типов шока.

Объем крови, сосудистое сопротивление, емкость сосудов и насосная функция сердца определяют характер кровотока. Развитие каждого из 4-х типов шока можно соотнести с одним фактором или более.

Гиповолемический шок — самая распространенная форма шока у мелких животных. Обычно выявляется снижение объема циркулирующей крови вследствие кровопотери или диуреза, как в случае тяжелого диабетического кетоацидоза.

Кардиогенный шок — форма шока, наблюдаемая при сердечной недостаточности, характеризующейся нарушением насосной функции сердца и высоким центральным венозным давлением. Нарушение насосной функции может происходить из-за кардиомиопатии, аритмий и клапанных аномалий.

Распределительный шок — форма вазогенного шока, возникающего вследствие сепсиса, анафилаксии, травмы, нейрогенной травмы и побочных фармакологических реакций.

Обструктивный шок во многих классификациях объединяется с кардиогенной формой; однако при обструктивном шоке отмечается препятствие потоку и необязательно нарушение насосной функции сердца. Тяжелая болезнь "сердечных червей", тампонада перикарда, внутрисердечные опухоли, тромбоэмболия легочной артерии или аорты классифицируются как обструктивный шок.

5. Как можно классифицировать шок во время физикального обследования?

У животных с гиповолемическим, кардиогенным или обструктивньш шоком наблюдаются холодные конечности, бледность слизистых оболочек, гипотензия и тахикардия. Эти же признаки могут иметь место на поздних стадиях распределительной формы шока. Обычно у животных с данной формой шока конечности теплые, слизистые оболочки гиперемированы, регистрируются нормотензия или гипертензия и тахикардия.

6. Что такое центральное венозное давление? Как его измеряют?

Центральное венозное давление (ЦВД) — это давление крови во внутригрудной яремной вене в месте впадения ее в правое предсердие. ЦВД отражает относительную способность сердца нагнетать венозный возврат. Величина ЦВД выражается в сантиметрах водяного (см вод. ст.) или в миллиметрах ртутного (мм рт. ст.) столба. У животных ЦВД обычно измеряют с помощью водяного манометра (аппарат Вальдмана). Нулевую точку манометра устанавливают на уровне правого предсердия. Разница между мениском столбика воды и нулевой точкой соответствует ЦВД (см вод. ст.). Для прямого измерения ЦВД (мм рт. ст.) можно использовать и стандартный механический датчик давления, соединенный с центральным венозным катетером. Чаще всего публикуемые значения ЦВД у собак и кошек выражаются в см вод. ст. Чтобы перевести мм рт. ст. в см вод. ст., следует умножить значение на 1,36. Заметьте! если у кошки установить катетер в яремной вене невозможно, точным показателем ЦВД может служить давление в каудальной полой вене.

7. Каково нормальное значение ЦВД у собак и кошек?

Нормальное значение ЦВД для кошек и собак составляет 0—10 см вод. ст. Значения < 0 см вод. ст. отражают относительную гиповолемию, а значения > 10 см вод. ст. — относительную гиперволемию.

8. Какие 4 фактора определяют ЦВД?

Внутригрудное давление, внутрисосудистый объем, функция правого желудочка и венозный тонус.

9. Каковы первые гемодинамические реакции организма на уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК)?

Снижение эффективного ОЦК приводит к падению сердечного выброса. Рефлекторная тахикардия является попыткой организма поддержать кровяное давление. В ответ на снижение сердечного выброса происходит активация опосредованного барорецепторами симпатоадреналового рефлекса, высвобождение норадреналина, адреналина и кортизола из надпочечников, ведущее к повышению сердечного выброса. Начальное повышение сердечного выброса происходит за счет увеличения сократимости, частоты сердечных сокращений и тонуса вен. Сужение артериол в коже, мышцах, почках и желудочно-кишечном тракте шунтирует кровоток к головному мозгу и сердцу. Уменьшение почечного кровотока вследствие активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон снижает диурез и потерю жидкости и увеличивает задержку натрия и воды. Высвобождение антидиуретического гормона и альдостерона также способствует стабилизации ОЦК. Кортизол и катехоламины содействуют освобождению, мобилизации и превращению энергетических субстратов для обеспечения потребностей метаболизма. Диаграмма иллюстрирует эти начальные этапы (рисунок).

10. Что такое сепсис?

Под сепсисом обычно подразумевают системную реакцию на генерализованную инфекцию. Согласно другим определениям, сепсис — это реакция организма на присутствие патогенных микроорганизмов или их токсинов в крови. Как правило, сепсис возникает при наличии грамотрицательной бактериальной инфекции или токсина, но может быть вызван и грамположительной бактериальной, грибковой, вирусной или паразитарной инфекцией.

11. Что такое системный воспалительный синдром (СВС)?

Системный воспалительный синдром — это генерализованная воспалительная реакция на различные тяжелые системные повреждения. СВС определяют при наличии 2-х или более нижеприведенных критериев:

1. Температура тела > 39,7° С или < 37,8°С.

2. Частота сердечных сокращений > 160 в 1 мин (у собак) или > 250 в 1 мин (у кошек).

3. Частота дыхания > 20 в 1 мин или РаСО2 < 32 мм рт. ст.

4. Количество лейкоцитов > 12 000 или < 4000 клеток либо ядерный сдвиг нейтрофилов > 10 %.

12. Когда следует подозревать септицемию или септический шок?

Когда пациенты поступают с тахикардией, гипотензией, гиповолемией, лихорадкой или гипотермией, с большим или малым количеством лейкоцитов в крови и признаками полиорганной патологии.

13. Что такое септический шок?

Септический шок — форма вазогенного шока, возникающая при сепсисе. Характерные признаки — гипотензия и нарушения перфузии, которые сохраняются несмотря на адекватную инфузионную терапию.

14. Какие классические изменения системного сосудистого сопротивления и сердечного выброса наблюдаются на ранней стадии септического шока?

На ранней стадии септического шока (гипердинамическая фаза) системное сосудистое сопротивление снижено, а сердечный выброс повышен. Увеличение сердечного выброса — компенсаторная реакция на падение системного сосудистого сопротивления.

15. Что такое кардиогенный шок?

Кардиогенный шок развивается вследствие недостаточности насосной функции сердца. Основными признаками кардиогенного шока являются системная гипотензия, увеличенная частота сердечных сокращений, повышенное центральное венозное давление и потребление кислорода, сниженный сердечный выброс. Нарушение насосной функции сердца может быть обусловлено недостаточностью клапанов и/или миокарда. В некоторых классификациях обструктивные формы шока, такие как при болезни "сердечных червей", тампонаде перикарда и тромбоэмболии легочной артерии, отнесены к кардиогенному шоку, поскольку имеется общая недостаточность кровотока.

16. Когда клиническая картина септического и кардиогенного шока кажется сходной?

На гиподинамической (поздней) стадии септического шока сердечный выброс снижен из-за уменьшения сердечного индекса и повышения сопротивления легочных капилляров. В сочетании эти факторы значительно снижают сердечный выброс и увеличивают ЦВД, что делает клиническую картину сходной с таковой при правожелудочковой недостаточности. У больных животных — холодные конечности (из-за сниженной перфузии) и тахикардия. Прогноз поздней (гиподинамической) стадии септического шока неблагоприятный.

17. Какова основная цель при лечении септического шока?

Первоочередная цель — максимальное увеличение доставки кислорода тканям из-за возросшей потребности их в кислороде. Необходимо улучшить гемодинамический статус и устранить основные метаболические расстройства. Затем — установить и исключить источник инфекции.

18. Какая основная цель при лечении геморрагического шока?

Остановить продолжающуюся кровопотерю, восполнить объем жидкости и восстановить кислородную емкость крови.

19. Что такое нейрогенный шок?

Нейрогенный шок возникает в результате острой утраты симпатического сосудистого тонуса, ведущей к дилатации артериол и вен. Нейрогенный шок может развиться вследствие повреждения спинного мозга и даже передозировки анестетиков общего действия. Эта форма вазогенного или распределительного шока порой оказывается устойчивой к стандартной инфузионной терапии. Для лечения рефракторной гипотензии иногда требуется назначение a-агониста.

20. К какой форме шока относится тампонада полости перикарда?

При обструктивной тампонаде перикарда происходит физическое сдавление сердца в перикардиальной сумке. Из-за этой компрессии ограничивается количество крови, поступающей в сердце в период диастолы, и, соответственно, уменьшается ударный объем, что приводит к снижению сердечного выброса.

21. Какие клинические признаки свидетельствуют о тампонаде перикарда? Как

подтвердить диагноз? '

Единого патогномоничного признака тампонады перикарда нет. Типичная картина тампонады перикарда включает острый коллапс. При физикальном обследовании обнаруживаются повышенное центральное венозное давление, тахикардия, пульсация яремных вен, расширение периферических сосудов и глухие сердечные тоны. Подтверждают диагноз электрокардиографические данные — снижение амплитуды комплекса QRS и электрическая альтернация ритма сердца. Эхокардиография считается "золотым" стандартом в диагностике экссудативного перикардита и тампонады перикарда.

22. Какое экстренное лечение проводится при тампонаде перикарда?

Перикардиоцентез. Больное животное находится в положении лежа на спине или на левом боку. Прокол перикарда обычно выполняется справа в 5-ом межреберье, приблизительно в середине грудной клетки с помощью длинного чрезыгольного катетера. Часто удаления незначительного количества жидкости бывает достаточно для уменьшения признаков тампонады. При проколе перикардиальной сумки образуется небольшое отверстие, через которое происходит дренирование жидкости после выхода катетера в плевральное пространство.

23. Какой раствор является препаратом выбора при лечении животного с шоком?

Введение жидкости — главная составляющая часть эффективной терапии некардиогенного шока. Относительно того, какой раствор следует вводить, существуют разные мнения, однако основной принцип остается общим. Предпочтение отдается кристаллоидным растворам (содержащим натрий); они легко вводятся, доступны, недороги и эффективны. К лечению шока приступают с интенсивного введения жидкости, имеющей в своем составе адекватное количество натрия, так как во внеклеточной жидкости концентрация натрия относительно высока. Широко используются готовые изотонические растворы — 0,9 % раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, плазмалит и нормосол-R.

24. Почему в лечении шока лучше применять плазмалит или нормосол-R, нежели Рингер-лактат?

Раствор Рингер-лактат в качестве основного буфера содержит соль молочной кислоты, превращение которой в бикарбонат зависит от активности метаболизма в печени. У животных в состоянии шока метаболизм в печени в значительной степени нарушен. Нормосол-R и плазмалит в качестве основных буферов содержат ацетат и глюконат. Ацетат и глюконат метаболизируются в бикарбонат преимущественно скелетной мускулатурой. Во время шока кровоток к скелетной мускулатуре снижен, но после восстановления кровообращения ацетат и глюконат легко превращаются в бикарбонат. После нормализации циркуляции и перфузии периферических тканей накопившийся в них избыток лактата (лактат-ацидоз) должен метаболизироваться печенью, которая может оказаться функционально несостоятельной.

25. Что такое гипертонический раствор? Когда его используют?

Гипертонический раствор — это кристаллоидная жидкость со сверхфизиологическим содержанием натрия. Обычная концентрация натрия составляет 3-7 %. Выявлено, что у собак 7 % гипертонический раствор в дозе 4-5 мг/мл в экстренных случаях эффективно заменяет плазму, перемещая воду из внутриклеточного и интерстициального пространства в сосудистое русло. Эти изменения приводят к быстрому, но временному увеличению внутрисосудистого объема. Когда гипертонический раствор применяется вместе с синтетическим коллоидом типа декстран 70, плазмозамещающий эффект может быть продлен. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора служат гипернатриемия, гиперосмоляльность, кардиогенный шок и почечная недостаточность. Поскольку гипертонический раствор обладает лишь временным эффектом, он показан только для быстрого неотложного восполнения объема, после чего проводится необходимое лечение.

26. Какой объем кристаллоидной жидкости расходуется при проведении реанимации животных в состоянии шока?

По данным литературы, объемы, необходимые для собак и кошек, различны: для собак — от 50-90 мл/кг/ч до полного объема крови за 1 ч, для кошек — 40-60 мл/кг/ч или приблизительно полный объем плазмы за 1 ч. С чем связана такая разница в объемах для собак и кошек, не ясно. Обычно эти объемы используются для расчета схемы инфузионной терапии, однако лечение следует осуществлять с учетом объема, необходимого конкретному пациенту. Высокоэффективным методом инфузионной терапии является введение нужного объема порциями по 1/4 от величины "шокового объема". Каждые 15 мин переливают 1/4 рассчитанного "шокового объема", контролируя изменения гематокрита и содержания общего белка. При применении данного метода лишь незначительное число пациентов нуждаются в дозе 90 мл/кг/ч, поэтому перегрузка объемом маловероятна.

27. Каков стандартный объем переливания синтетического коллоидного раствора при шоке?

Стандартный объем коллоидного раствора (синтетического или натурального) обычно составляет 10-20 мл/кг/сут. Этот объем вводится в течение 4-6 ч, но при необходимости может быть перелит и быстрее. Использование синтетического коллоидного раствора в программе инфузионной терапии позволяет снизить потребность в кристаллоидной жидкости на 40-60 %.